工伤职工旧伤复发治疗申请表编号:单位名称姓名公民身份证号码伤残部位及程度性别年龄单位地址联系电话工伤时间工伤类别及编号病史及治疗经过协议医疗机构意见(单位盖章)年月经办人:工伤保险经办机构意见部门意见日(盖章)年月日审批意见(盖章)

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