正在为您解析，稍等

行政复议申请书 申请人： ，××××年××月××日出生，性别： ，住址： ，联系方式： 。（申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等） 委托代理人： ，性别： ，工作单位： ，职业： ，联系方式： 。 被申请人： ，地址： ，法定代表人： ，职务： 。 行政复议请求： 。 事实和理由： 此致（行政复议机关） 申请人： （签字或者盖章） ××××年××月××日 2018-02-07 回复

以上你可以借鉴一下内容，按照实际情况更改一下就可以

很高兴这次为您解答！如果您对我以上针对性的回复觉得满意的话，可以给我一个五星好评，并点击我的头像进行咨询关注，以便我这边为您持续定向进行解答哦。平台合作律师期待下一次为您排忧解难